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石家莊市城鄉居民基本醫療保險宣傳資料

發布時間:2016年12月13日
 

 

  一、什么是城鄉居民基本醫療保險?
城鄉居民基本醫保是根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療制度的意見》(國發﹝2016﹞3號)、《河北省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療制度的實施意見》(冀政發﹝2016﹞20號)文件精神,按照“覆蓋范圍統一、籌資政策統一、保障待遇統一、醫保目錄統一、定點管理統一、基金管理統一”(六統一)要求,本著“繳費就低不就高,待遇就高不就低”的原則,把原城鎮居民基本醫保與原新型農村合作醫療整合后所建立的城鄉居民的基本醫療保險制度。
  二、那些人準予參加城鄉居民基本醫保?
有兩類人群準予參加城鄉居民基本醫保:
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  1、在本市中小學就讀且未在原籍參加城鄉居民醫保的中小學生。
  2、本市行政區域內各類全日制普通高等學校(含科研院、所)、中等專業技術學校、技工學校在校學生(以下簡稱大中專中技學生)。
  3、取得本市居住證,且未在原籍參加基本醫療保險的外來經商、務工人員應參加城鎮職工基本醫療保險。確有困難的外來經商、務工人員按照市人社局相關規定辦理參保。
  4、取得本市居住證且未在原籍參加基本醫療保險的外來經商、務工人員的未成年子女。
  三、 參保注意事項
  ﹙一﹚  參保繳費時間?
  1、城鄉居民醫保實行當年一次性預交下年醫保費,今年 2016年12月1日至2017年2月底是城鄉居民集中申請參保和交納醫保費時間。以后每年9月1日至12月25日是城鄉居民集中申請參保和交納醫保費時間。
  2、自然增加人口﹙包括新遷入戶籍人口、新生兒﹚,應在落戶之日或出生之日起3個月內申請參保和交納醫保費。
  ﹙二﹚參保交費地點?
  1、市區居民﹙含中小學生﹚到本人戶籍所在地居委會辦理參保登記,到河北銀行各營業網點交費;大中專中技學生到所在學校辦理參保繳費。
  2、農村居民到戶籍所在村委會辦理參保繳費。
  ﹙三﹚憑什么證件辦理申請參保?
  1、城鄉居民初次參保的,憑戶口本、身份證(居住證)辦理參保登記。
  2、五保供養對象、低保對象、一、二級傷殘居民、低收入家庭中60周歲以上老年人及未成年人,除憑上述證件外,還應憑民政部門、殘聯核發的證件。
  ﹙四﹚城鄉居民必須以家庭為單位參保
同一戶口薄內城鄉居民基本醫保制度覆蓋范圍的居民,必須以家庭為單位全部參保。
  ﹙五﹚城鄉居民基本醫保信息變更
   城鄉居民首次參保交費后,以后年度個人信息發生變化的,應通過戶籍所在居委會﹙村委會、學校﹚向參保地醫保經辦機構辦理醫保信息變更。
  (六)終止基本醫保關系
  城鄉居民參軍、就業、非畢業原因結束學校生活、入學、戶籍遷移出本市、死亡時,不再屬于我市城鄉居民基本醫保制度覆蓋范圍,不能在我市繼續享受基本醫保待遇,應通過戶籍所在居委會﹙村委會、學校﹚憑有關證件材料向參保地醫保經辦機構辦理終止醫保關系。
  四、 基本醫保費交費標準
城鄉居民醫保實行個人繳費和政府補助相結合為主的籌資方式,2016年預收2017年基本醫保費,個人按以下標準交費:
  ﹙一﹚縣(市)每人180元;
  ﹙二﹚市區每人240元。
  ﹙三﹚大中專中技學生個人交費標準:
  1、2016年新入學大中專學生每人20元。
  2、2017年不低于冀政發〔2016〕20號文件規定標準。
  ﹙四﹚五保供養對象、低保對象、一級和二級傷殘城鄉居民、低收入家庭中60周歲以上老年人及未成年人應個人交納的基本醫保費由醫療救助基金給予補貼,個人不交費。城鄉居民無政府部門資助的應繳納個人參保費用。
 ?。ㄎ澹?017年(原新農合農村居民)個人交費比2016年增加了30元,新農合與城鎮居民整合后藥品由原來的1000多種,增加到2900余種。農村居民報銷用藥范圍大幅提高。
  五、 基本醫保的待遇項目及水平?
 ?。ㄒ唬┟耪鏌攪拼?br />   1、普通病門診醫療費。
  ﹙1﹚除大中專學生外,普通病門診醫療,按每人每年40元包干使用,劃入社會保障卡。年度余額不計息,可結轉使用,可繼承。
  縣(市)應在參保地村衛生室(社區衛生服務站)或鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)使用;
  市區應在參保地一級及以下醫療機構使用。
  2、2017年大中專學生普通病門診醫療費按每人每年20元標準撥付給所在學校,對學生參保率達到90%以上的每人每年再增撥30元,一并作為門診醫療資金,包干使用,用于普通病門診醫療、疾病預防、健康體檢等。使用辦法由學校制定,報參保地醫保行政部門備案并接受監督。
   (二)一般診療費
  一般診療費﹙掛號費、診療費、注射費(含靜脈輸液費,不含藥品費、一次性材料費及藥事服務成本費﹚用于城鄉居民門診就醫時對實行藥品零差率的醫療機構補助,補助標準每人每天3元。具體支付辦法由各經辦機構自行制定。一般診療費標準按有關規定適時調整。
  (三)慢性病病種、特殊病病種和危重搶救病種門診醫療
慢性病病種、特殊病病種和危重搶救病種門診醫療費的支付辦法采取規定起付線、共付線﹙基本醫保支付比例、個人支付比例﹚、封頂線的辦法制定待遇水平。
  1、慢性病病種門診醫療費起付線為200 元,同時認定兩種及以上病種,起付標準累加;共付線﹙基本醫保支付比例為60%,個人支付比例40%﹚,封頂線肺心病1000元、風心病1000元、心絞痛800元、心肌梗塞1000元、慢性心力衰竭1000元、高血壓1000元、腦血管病1000元、癲癇病1000元、重癥肌無力1000元、帕金森病1000元、慢性肝炎1000元、肝硬化1500元、糖尿病1500元、慢性腎炎800元、腎病綜合癥800元、慢性腎功能衰竭1500元、系統性紅斑狼瘡1500元、類風濕性關節炎800元、活動性肺結核1000元、精神障礙1500元、同時認定兩種及以上病種,支付限額累加,但最高累計支付限額為3000元。
  2、特殊病病種門診醫療費,起付線為200元,共付線﹙除血友病外基本醫保支付比例為80%,個人支付比例20%﹚,封頂線按照住院待遇執行。
  3、危重搶救病種門診醫療費,起付線、共付線、封頂線按照住院待遇執行。
  4、白內障超聲乳化加人工晶體置入術門診醫療費。使用基本醫?;鶼薅鈧Ц?。
  ﹙1﹚在白內障復明工程且屬于醫保醫院就醫的每例500元。
  ﹙2﹚在非白內障復明工程且屬于醫保醫院就醫的每例1300元。
  ﹙二﹚分娩住院醫療費,使用基本醫?;鶼薅鈧Ц?。
  1、自然分娩的500元。
  2、剖宮產的1000元。
  ﹙三﹚住院醫療費的支付辦法采取規定起付線、共付線﹙基本醫保支付比例、個人支付比例﹚、封頂線的辦法制定待遇水平。
  1、在石家莊市各縣(市)
  每次起付線是:
  ﹙1﹚一級及以下醫院100元。
  ﹙2﹚二級醫院400元。
  共付線是:
  ﹙1﹚一級及以下醫院基本醫?;鷸Ц侗壤?0%個人支付比例10%.
  ﹙2﹚二級醫院基本醫?;鷸Ц侗壤?0%,個人支付比例20%。
  ﹙3﹚經參保地經辦機構備案。在石家莊市內各縣﹙市﹚級醫院就醫的,按此規定執行。
  1、在石家莊市區
  每次起付線是:
  ﹙1﹚一級醫院200元,
  ﹙2﹚二級醫院800元。
  ﹙3﹚市屬三級醫院1000元。
  ﹙4﹚省屬三級醫院1500元。
  共付線是:
  ﹙1﹚一級醫院基本醫?;鷸Ц侗壤?5%,個人支付比例15%。
  ﹙2﹚二級醫院基本醫?;鷸Ц侗壤?0%,個人支付比例30%。
  ﹙3﹚市屬三級醫院基本醫?;鷸Ц侗壤?5%,個人支付比例35%。
  ﹙4﹚省屬三級醫院基本醫?;鷸Ц侗壤?0%,個人支付比例40%。
  ﹙5﹚各縣(市)經參保地經辦機構備案到市區就醫的,按此規定執行。
 ?。ㄈ┚偽5鼐旎貢赴缸壕鴕降?br />   1、,轉往省內石家莊市外的,起付線和支付比例按在本市市區就醫待遇標準執行。
  2、轉省外醫保醫院的,每次起付線3000元,基本醫?;鷸Ц侗壤?5%,個人支付比例55%。
 ?。ㄋ模┪淳偽5鼐旎貢赴傅?br />   1、轉往參保地以外醫保協議醫院的,起付線4000元,基本醫?;鷸Ц侗壤?0%,個人支付比例70%.此種情況的醫療費個人自付部分,不計入大病保險。
  2、轉往參保地以外非醫保醫院就醫的醫療費,基本醫?;?、大病保險不予支付。
  ﹙五﹚連續參保交費的激勵規定
城鄉居民連續參保交納醫保費的年限與基本醫?;鷸Ц蹲≡閡攪品?、特殊病病種門診醫療費的比例掛鉤。從參保繳費的第二年起,每增加一個交費年度,支付比例增加1個百分點。
  1、2017年以前有此政策規定的,最高不超過8個百分點。
  2、2017年及以后連續參保繳費的,最高不超過8個百分點。
  3、基本醫?;鷸Ц兌攪品訓謀壤罡卟懷?5%。
  ﹙六﹚使用乙類藥品的,個人應先自付10%,其余90%由個人和基本醫?;鳶垂娑ǖ謀壤哺?;使用乙類診療服務項目的,個人應先自付15%(腎透析5%),其余85%由個人和基本醫?;鳶垂娑ǖ謀壤哺?;使用河北省規定另收費用的一次性物品(丙類除外),個人先自付30%,其余70%個人和醫?;鳶垂娑ǖ謀壤哺?;有支付限額的,超限額部分基本醫?;鴆揮柚Ц?。
  ﹙七﹚基本醫?;鷸Ц兌攪品訓哪甓茸罡嚦殺?0萬元。
  ﹙八﹚大病保險基金賠付醫療費的年度最高限額是30萬元。
  ﹙九﹚基本醫?;鷸Ц逗穎筆』疽獎R┢紡柯?、診療項目目錄、醫療服務設施目錄范圍醫療費。
  ﹙十﹚基本醫?;鴆揮柚Ц斗段В?br />   1、應由工傷保險基金中支付的;
  2、應由第三方負擔的;
  3、應由公共衛生負擔的;
  4、在國外以及香港、澳門和臺灣地區就醫的;
  5、服刑期間的。
  ﹙十一﹚參保繳費居民享受醫保待遇的時間是每年的12月26日到次年的12月25日。
  ﹙十二﹚大中專中技學生享受醫保待遇時間為交費年度的9月1日到畢業年份8月31日;醫療保險年度為每年的9月1日至次年8月31日,結束學校生活后醫保關系自行終止。入學當年已在我市參加城鄉居民醫保,且入學后在本市連續參保的,畢業后繼續享受醫保待遇至當年的12月25日。
  六、就醫有什么管理規定?
  ﹙一﹚怎樣就醫?
  城鄉居民憑社會保障卡及相關證件就醫,就醫時應主動出示證件,接受核驗。
  ﹙二﹚遇有意外傷害怎樣備案?
  在我市醫保醫院救治的,由救治醫院首診醫師如實填寫意外傷害經過,做好病歷記錄,并負責在3個工作日內報商業保險機構備案;在我市以外醫院救治的,由本人或親屬于5個工作日內報商業保險機構備案。
  ﹙三﹚市區怎樣轉往市外就醫?
  應由三級醫保醫院出具轉院手續,報參保地經辦機構備案,所轉往醫院原則上限定為三級醫保醫院。多次轉外住院應一次一備案。
  ﹙四﹚縣(市)怎樣轉往參保地以外醫院就醫?
  原則上由參保地經辦機構規定的最高級別醫保醫院出具轉院手續,報參保地經辦機構備案。轉往省外就醫,限定在三級醫保醫院。
  ﹙五﹚怎樣辦理轉院就醫復診?
  憑年度內轉外就醫復診的,可持第一次轉院備案材料到參保地經辦機構備案。
  ﹙六﹚是否準予城鄉居民常駐外地就醫?
  城鄉居民基本醫保,不予辦理城鄉居民常駐外地就醫。
  七、住院居民怎樣與醫院結算醫療費?怎樣報銷個人墊付住院醫療費?
  ﹙一﹚在參保地醫保醫院的的住院醫療費,應個人負擔的部分,由個人拿錢與醫院結算;應醫?;鷥旱5牟糠?,個人不用拿錢,由經辦機構與醫院結算。
  ﹙二﹚在本市非參保地醫保醫院的住院醫療費,應個人負擔的部分,由個人拿錢與醫院結算;應醫?;鷥旱5牟糠?,個人不用拿錢,由醫院記賬。記賬的醫療費,由就醫地經辦機構負責結算,市級經辦機構組織清算。
  ﹙三﹚在省內市外能異地直接結算醫保醫院的住院醫療費,應個人負擔的部分,由個人拿錢與醫院結算;應醫?;鷥旱5牟糠?,個人不用拿錢,由就醫醫院記賬。醫院記賬的部分,由就醫地經辦機構負責與醫院結算,由省級經辦機構負責清算。
  ﹙四﹚在市外不能異地直接結算醫院的住院醫療費,由個人全額墊付,應在診治終結后六個月內,市區居民通過所在社區勞動保障工作站、學校,縣(市)居民由個人,憑相關資料向參保地經辦機構申請報銷。經辦機構按規定審核,核準報銷的醫療費撥付給參保人。
  ﹙五﹚居民跨年度住院的住院醫療費,結算時按出院結算日期確定本次住院所在年度。
  ﹙六﹚大中專學生休學、寒暑假及法定假期、教學實習期間在非參保地住院住院的,應到家庭或實習單位所在地醫保醫院就醫,并在7個工作日內報所在學校。診治終結后六個月內,憑有關材料,通過所在學校向參保地經辦機構申請報銷。經辦機構按規定審核,核準報銷的醫療費撥付給參保人。
  ﹙七﹚居民出院結算時,醫院應讓本人或其親屬核實住院醫療費用明細并簽字。否則,醫?;鴆揮柚Ц?。如有爭議,報同級經辦機構處理。