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石家莊市市區城鎮職工生育保險實施辦法
作者:醫保中心    發布時間:2018-01-10 16:35:03    點擊數:
 
 
 
 
 
 
石家莊市人民政府辦公廳文件
 
 
 
石政辦發〔2018〕1號
 
 
 
 
石家莊市人民政府辦公廳
 
關于印發石家莊市市區城鎮職工生育保險
 
實施辦法的通知
 
 
有關縣(區)人民政府,高新區、正定新區、循環化工園區和綜合保稅區管委會,市政府有關部門:
 
《石家莊市城鎮職工生育保險實施辦法》已經市政府同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。
 
 
 
 
 
 
石家莊市人民政府辦公廳
 
2018年1月4日
 
(此件公開發布)
石家莊市市區城鎮職工生育保險實施辦法
第一章總則
第一條為維護城鎮職工合法權益,保障其生育期間的基本生活和醫療保健,均衡用人單位及參保人員生育費用負擔,根據《中華人民共和國社會保險法》、《河北省人口與計劃生育條例》(以下簡稱《條例》)、《河北省女職工勞動?;ぬ乇鴯娑ā?、《河北省城鎮職工生育保險暫行辦法》、《石家莊市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》等有關規定,結合本市市區(含正定縣,下同)實際,制定本辦法。
 
第二條本市市區城鎮職工生育保險制度在城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱基本醫保)制度的基礎上組織實施,實行屬地管理、社會統籌、單獨核算的原則。
 
第三條生育保險基金存入社會保障基金財政專戶,專款專用。任何單位或者個人不得挪用。
 
第四條市財政局和市審計局依法對生育保險基金的收支及管理情況予以監督。
 
第五條生育保險只建統籌基金,不建個人賬戶。
 
第六條生育保險費,按照“以支定收,收支平衡”的原則籌集,與基本醫保費統一征繳,繳費基數采用基本醫保費繳費基數。
第二章管理機構及職責
第七條市人力資源和社會保障局(以下簡稱市人社局)為市城鎮職工生育保險的主管部門。其職責為:
 
(一)貫徹執行國家和河北省生育保險的法律、法規、規章等有關政策;
 
(二)制定全市職工生育保險政策;
 
(三)負責全市生育保險制度的組織與實施;
 
(四)指導和監督生育保險經辦機構的工作;
 
(五)組織協調生育保險的有關事宜。
 
第八條本市醫療保險管理中心(含礦區、藁城區、鹿泉區、欒城區、循環化工園區、正定縣醫保經辦機構,以下簡稱經辦機構)為市區城鎮職工生育保險的經辦機構,其職責為:
 
(一)貫徹執行生育保險各項政策、法規;
 
(二)編制生育保險基金收支預、決算;
 
(三)負責生育保險基金的籌集、支付和管理;
 
(四)負責全市生育保險各項財務會計報表、統計報表的匯總和填報工作;
 
(五)負責生育保險咨詢服務工作。
 
第九條用人單位主要職責:
 
(一)執行生育保險的政策、規定,并做好宣傳工作;
 
(二)負責本單位生育保險有關報表的呈報工作;
 
(三)按規定及時足額繳納生育保險費;
 
(四)負責本單位職工生育、職工計劃生育手術及并發癥、職工配偶生育或計劃生育手術醫療費審核報銷;
 
(五)負責生育津貼申報和發放事宜;
 
(六)負責對本單位職工執行生育保險有關政策情況的監督和管理;
 
(七)承辦有關生育保險的其他事宜。
 
第十條生育保險協議醫療機構主要職責:
 
(一)執行生育保險的政策、規定;
 
(二)承辦生育保險醫療服務,并制定相關的管理制度;
 
(三)負責參保職工生育、計劃生育手術及并發癥就醫情況的信息登記、匯總,并按規定及時向經辦機構傳送信息和報送有關報表;
 
(四)負責對本單位工作人員執行生育保險政策、規定情況的監督、檢查;
 
(五)承辦有關生育保險的其他事宜。
第三章實施范圍和對象
第十一條本市市區內國家機關、事業單位、社會團體、企業、個體經濟組織、民辦非企業單位等組織作為用人單位,均列入本市市區生育保險實施范圍。
 
第十二條本市市區所有參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位在職職工、退休(職)人員,靈活就業人員(以下簡稱職工)及職工未就業且生育保障制度未覆蓋的配偶(以下簡稱職工配偶),均列為本市市區城鎮職工生育保險的實施對象。
 
第十三條生育保險參保登記手續參照職工基本醫保的登記辦法辦理。
第四章統籌項目
第十四條生育保險的統籌項目包括下列項目:
 
(一)符合《條例》生育政策規定的生育、意外懷孕、母嬰生理原因所致的醫學需要終止妊娠手術的醫療費用;
 
(二)宮內節育器放置(取出)、皮下埋植(取出)、輸精(卵)管結扎、復通等計劃生育手術的醫療費用;
 
(三)經縣級以上衛生和計劃生育行政部門鑒定確認的計劃生育手術并發癥的醫療費用;
 
(四)用人單位按1%費率繳納生育保險費的女職工產假及職工計劃生育手術休假期間的生育津貼;
 
(五)法律法規規定的其他項目。
 
第十五條本辦法所稱的生育是符合國家、省人口和計劃生育有關政策規定的生育。
 
本辦法所稱的計劃生育手術是計劃生育政策規定的宮腔內節育器放置(取出)、皮下埋植(取出)、輸精(卵)管結扎及復通術等。
第五章保險費
第十六條財政撥款的行政、事業組織及靈活就業人員生育保險費的費率標準為0.4%;企業、自收自支或企業化管理的事業組織、個體經濟組織、民辦非企業單位生育保險費的費率標準為1%,生育保險費全部由用人單位繳納,列支渠道與基本醫保費相同,用人單位參保人員不繳納生育保險費。靈活就業人員生育保險費全部由本人繳納。
 
第十七條關閉、破產、改制用人單位應按現行職工安置政策繳納生育保險費,具體辦法可按照基本醫保相關政策執行。
 
第十八條生育保險費費率需要調整時,應根據生育保險基金收支情況,由市人社局會同市財政局提出調整方案,報市人民政府批準后公布施行。
 
第十九條用人單位和靈活就業人員應按時足額繳納生育保險費。中斷繳費期間,停止享受生育保險待遇。中斷繳費在6個月及以內的,按規定補繳生育保險費及滯納金,補繳后可連續享受生育保險待遇;欠費超過6個月的,恢復繳費時應補繳以往全部欠繳的生育保險費及滯納金,欠費期間生育的,其生育待遇由用人單位負擔,生育保險基金不予支付。
第六章保險基金
第二十條生育保險基金由下列項目構成:
 
(一)用人單位及靈活就業人員繳納的生育保險費;
 
(二)生育保險基金利息;
 
(三)生育保險費的滯納金;
 
(四)依法納入生育保險基金的其他資金。
 
第二十一條生育保險基金統一調劑,用于支付第十四條規定的統籌項目費用。
第七章待遇及標準
第二十二條參保人員從參保繳費的次月開始享受下列生育保險待遇:
 
(一)生育醫療費;
 
(二)計劃生育手術及并發癥醫療費;
 
(三)法律法規規定的其他費用。
 
第二十三條生育津貼待遇。按1%費率繳納生育保險費的用人單位女職工產假及職工計劃生育手術休假期間由用人單位發放工資改為由生育保險基金支付生育津貼。
 
按1%費率標準繳費的用人單位的參保人員,連續繳費滿十個月(不含補繳時間)生育的,享受生育津貼待遇;連續繳費不滿十個月生育的,生育后在按1%費率標準繳費的用人單位連續繳費滿十二個月的,其生育津貼按生育時的標準予以支付。本辦法實施之前生育的按原規定執行。
 
按0.4%費率繳納生育保險費的用人單位的女職工產假及職工計劃生育手術休假期間不享受生育津貼待遇,產假及計劃生育手術休假期間工資由原渠道支付。職工配偶生育及計劃生育手術休假的,不享受生育津貼待遇。
 
領取生育津貼期間,生育保險關系轉移到其他統籌地區或職工死亡的,生育保險關系自行終止,從次月起停發生育津貼;職工終止生育保險關系的,從次月起停發生育津貼。
 
生育津貼以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數除以30乘休假天數計算,由經辦機構逐月撥付至用人單位,全額支付給本人,不得截留或挪用。
 
第二十四條發放生育津貼的天數為:
 
(一)懷孕不滿4個月終止妊娠的15天;
 
(二)懷孕滿4個月終止妊娠的42天;
 
(三)自然分娩的158天(分娩后新生兒死亡的98天);
 
(四)難產(胎頭吸引、產鉗助產、臀位助產、臀位牽引)或剖宮產的增加15天;
 
(五)多胞胎生育的,每多生育一個嬰兒增加15天;
 
(六)放置、取出宮內節育器的2天;
 
(七)放置、取出皮下埋植劑的3天;
 
(八)單獨施行輸精管結扎的7天;
 
(九)單獨施行輸卵管結扎的21天;
 
(十)施行終止妊娠手術同時放置宮內節育器的增加2天、施行輸卵管結扎的增加10天;
 
(十一)法律法規規定的其他情形。
 
第二十五條生育保險基金支付生育醫療費用,實行定額報銷,標準分別為:
 
(一)自然分娩2000元;
 
(二)難產2500元;
 
(三)剖宮產3500元;
 
(四)懷孕7個月以上終止妊娠2000元;
 
(五)懷孕滿4個月不滿7個月終止妊娠800元;
 
(六)懷孕不滿4個月終止妊娠400元。
 
第二十六條職工計劃生育手術醫療費,實行限額報銷,限額報銷標準分別為:
 
(一)每例放置(取出)宮腔內節育器術,按定點醫療機構級別確定,三級40元,二級36元,一級及以下32元;
 
(二)皮下埋植(取出)術,每例100元;
 
(三)單獨行輸精管結扎術,每例300元;
 
(四)單獨行輸卵管結扎術,每例2000元;
 
(五)輸精(卵)管復通術,每例3500元;
 
(六)宮腔內節育器嵌頓行宮腔鏡取出,每例3000元;
 
(七)計劃生育手術并發癥,每年3000元。
 
生育保險制度建立前的計劃生育手術及并發癥醫療費,生育保險基金不予支付。
 
第二十七條職工配偶生育、終止妊娠和計劃生育手術醫療費,實行限額報銷,標準為本辦法第二十五條、第二十六條規定標準的50%。
 
第二十八條生育保險基金不予支付下列生育、計劃生育手術醫療費用:
 
(一)治療不孕癥、早孕反應及保胎的;
 
(二)因犯罪、酗酒、自傷、他傷造成妊娠終止的;
 
(三)屬于新生嬰兒的;
 
(四)因醫療事故所致的;
 
(五)不符合《條例》規定的生育條件未采取長效避孕措施終止妊娠的;
 
(六)違反國家或省人口與計劃生育政策規定生育的;
 
(七)在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區生育和實施計劃生育的;
 
(八)未經批準自行恢復生育手術的;
 
(九)治療生育并發癥及合并癥的;
 
(十)不屬于基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施及收費標準目錄規定項目的;
 
(十一)其他應當由個人負擔的。
 
第二十九條女職工治療分娩期并發癥(子宮破裂、羊水栓塞、產后出血)及生育期間其他疾病的醫療費,按照基本醫保有關規定支付。
第八章就醫管理與醫療費結算
第三十條職工生育及計劃生育手術就醫實行定點醫療辦法,職工生育應在本市市區設置有產科的基本醫保協議醫療機構就醫;職工計劃生育相關項目應在本市市區協議婦幼保健計劃生育服務機構或具有計劃生育服務資質的市醫保協議醫療機構就醫。就醫應出示社會保障卡、生育證或生育登記憑證(以下簡稱生育證)和相關手續。醫療機構應對女職工生育、計劃生育醫療單獨管理,提供生育或計劃生育醫療服務時應執行基本醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施及收費標準目錄的有關規定。協議醫療機構診療結束后應將生育證復印件留存入病歷。
 
第三十一條職工生育醫療費按照規定在協議醫療機構出院即時結算,生育醫療費中應由個人負擔的,由本人現金結算,應由生育保險統籌基金支付的由協議醫療機構記賬結算;符合國家生育政策但因生育證信息不匹配等原因不能即時結算的,先由本人全額現金墊付,出院后由用人單位到經辦機構按規定報銷。
 
協議醫療機構即時結算的生育醫療費相關信息應及時上傳至經辦機構,經辦機構按結算辦法與協議醫療機構結算。
 
第三十二條未經批準在非協議醫療機構就醫的生育或計劃生育醫療費,生育保險基金不予支付。
 
第三十三條常駐外地女職工生育及職工計劃生育手術,應到本人駐地選擇一所有產科的基本醫保協議醫療機構就醫,醫療費先由個人墊付,治療終結后,由用人單位為其辦理醫療費申報手續。
 
第三十四條職工配偶生育或計劃生育手術應在當地鄉鎮及以上醫院就醫,醫療費先由個人墊付,治療終結后,由職工所在單位為其辦理醫療費申報手續。
 
第三十五條女職工因特殊原因需到非統籌區生育的,應憑生育證、夫妻雙方戶口本,于生育前通過用人單位向經辦機構填報《石家莊市市區職工生育保險異地生育備案表》,辦理備案手續;女職工因急診在非協議醫療機構生育的,可就近就醫,但應在三個工作日內憑單位申請和相關證件向經辦機構填報《石家莊市市區職工生育保險異地生育備案表》,辦理備案手續。不辦理異地生育備案的生育醫療費,生育保險基金不予支付。
 
第三十六條本辦法實施后職工被鑒定為計劃生育手術并發癥的,向用人單位提交本人鑒定證明的原件及復印件、《石家莊市市區職工生育保險計劃生育手術并發癥備案表》,由用人單位于每月10日前向經辦機構辦理備案手續,從備案之月起享受待遇。不辦理備案的,計劃生育手術并發癥醫療費,生育保險基金不予支付。
第九章待遇申報與費用撥付
第三十七條職工全額墊付的生育醫療費(含計劃生育手術及并發癥醫療費)及申報生育津貼待遇,由用人單位憑以下資料每月10日前向經辦機構及時申報。
 
1.診斷證明書;
 
2.住院醫療費收據;
 
3.出院記錄;
 
4.生育證原件、復印件;
 
5.出生醫學證明原件及復印件。
 
第三十八條男職工配偶報銷生育醫療費(含計劃生育手術及并發癥醫療費)除需提供第三十七條資料外,還需提供本人戶籍所在統籌地區社會保險經辦機構出具的生育保障制度未覆蓋證明、居民委員會或村民委員會出具的未就業證明。
 
第三十九條連續繳費不滿十個月生育的,繼續繳費滿十二個月后申請津貼時還應提供勞動合同書原件及復印件、工資發放憑證、社會保險繳費憑證等資料,否則不予支付。
 
第四十條對用人單位申報的職工及職工配偶生育保險待遇,經辦機構應及時審核,將準予支付的費用撥付至用人單位,由用人單位支付給職工本人,不得截留和占用。靈活就業人員的生育保險待遇費用由經辦機構撥付至本人在銀行設立的醫療保險存款賬戶。
第十章法律責任
第四十一條經辦機構、協議醫療機構、用人單位、參保個人等違反《中華人民共和國社會保險法》按照有關規定處理。
第十一章附則
第四十二條本辦法涉及的生育保險統籌項目及保障水平,國家有新規定的,按國家規定執行。
 
第四十三條本辦法由石家莊市人力資源和社會保障局負責解釋。有效期自2017年7月1日起至2022年6月30日止。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
石家莊市人民政府辦公廳2018年1月5日印發